Lesioni legamentose della caviglia

I traumi distorsivi della caviglia sono uno degli infortuni più frequenti in traumatologia sportiva, e spesso sono correlati a lesioni legamentose di vario grado. I legamenti del comparto esterno sono quelli più frequentemente coinvolti (peroneo-astragalico anteriore 77%, peroneo-calcaneare 2%, peroneo-astragalico posteriore 2%), mentre il deltoideo è coinvolto nel 15% dei casi e la sindesmosi nel 4%.

La classificazione delle lesioni legamentose le divide in 3 gradi:

  1. Lesione distrattiva senza interruzione delle fibre
  2. Lesione incompleta
  3. Lesione completa

Nelle lesioni di grado 1 la caviglia si presenta stabile e il paziente riesce a deambulare senza stampelle. Nelle lesioni di grado 2 la caviglia si presenta tumefatta ma stabile, e il paziente deambula con zoppia. Nelle lesioni di grado 3 la caviglia è tumefatta e instabile e il paziente non tollera il carico.

Qualora la clinica non sia sufficiente a determinare con certezza l’entità della lesione, ci si può avvalere dell’ecografia o delle radiografie sotto stress.

Trattamento conservativo

Il trattamento di prima scelta è quello conservativo. In tutti e tre i gradi, per la prima settimana è raccomandabile mantenere l’arto in scarico, applicare ghiaccio e un bendaggio compressivo, come semplificato dall’acronimo RICE (Rest – Ice – Compression – Elevation), per impedire la formazione di eccessivo versamento o tumefazione.

A seguire, cioè dopo la prima settimana il trattamento differisce a seconda del grado della lesione:

  1. Il trattamento è solamente sintomatico, la riabilitazione può essere precoce e il ritorno allo sport è previsto dopo 2-3 settimane.
  2. Dopo la fase RICE bisogna considerare un periodo di riabilitazione di circa 5 settimane per permettere la cicatrizzazione del legamento e recuperare un adeguato recupero funzionale, muscolare e propriocettivo. Durante il pertiodo riabilitativo è opportuno proteggere la caviglia con tutori elastici o pneumatici.
  3. Dopo la fase RICE la caviglia deve essere immobilizzata in gesso o tutore per ulteriori 2 settimane. A seguire la  fisioterapia per permettere il recupero sportivo in 3 mesi.

Trattamento chirurgico nelle lesioni acute

Per quanto riguarda le lesioni acute, un intervento di riparazione legamentosa primaria è giustificato solo in casi selezionati, data l’elevata percentuale di successo ottenibile con il trattamento incruento; eventuali sintomi residui possono essere trattati in un secondo momento con identiche possibilità di successo. Un intervento di riparazione legamentosa primaria può essere giustificato in sportivi di alto livello, che hanno la necessità di recuperare rapidamente e di scongiurare il rischio di un intervento a distanza di tempo. In questo caso una fase artroscopica è utile allo scopo di trattare le lesioni intra-articolari associate, nonché di regolarizzare i monconi del legamento leso, in modo da diminuire il rischio di formazione di tessuto cicatriziale esuberante, e quindi di successivo sviluppo di sindrome da impingement.

Trattamento chirurgico nelle lesioni croniche

Il trattamento conservativo fornisce buoni risultati in circa l’80% dei casi, ma nel restante 20% dei casi si osserva la persistenza di sintomi cronici. Questi possono essere ricondotti a varie cause:

  • Instabilità residua.In caso di instabilità cronica, questa può essere trattata chirurgicamente: in letteratura sono descritte più di 50 tecniche di ricostruzione legamentosa della caviglia; tali tecniche si dividono in anatomiche e non anatomiche. Le tecniche anatomiche prevedono la riparazione diretta del legamento con rinforzo di periostio o legamento anulare del tarso, danno buoni risultati e sono preferibili laddove sia coinvolto un solo legamento. Le tecniche non anatomiche, che utilizzano trapianti di peroneo breve o tendini omologhi, forniscono un’ottima stabilità ma sono gravate da una maggiore incidenza di rigidità post-operatoria; pertanto sono riservate ai casi di recidiva o di instabilità complessa.
  • Impingement osteo-fibroso. Le lesioni da impingement possono essere trattate tramite regolarizzazione artroscopica.
  • Lesioni osteocondrali. Le lesioni osteocondrali necessitano di un trattamento artroscopico o artrotomico, con tecniche di riparazione o di rigenerazione cartilaginea che dipendono dal tipo di lesione.

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